Conserver ou extraire ?
Un diagnostic précis, une évaluation du pronostic et la compréhension des besoins du patient permettent de faire le choix d’extraire ou de conserver une dent. Les risques de pertes dentaires à court terme doivent être évalués. Des extractions judicieuses permettent de prévenir des pertes d’os ou de gencive qui pourraient compromettre le remplacement ultérieur par des implants. Pour donner une réponse précise à la question posée « conserver ou extraire ? », chaque cas doit être analysé individuellement à l’aide des différents critères :
- facteurs généraux : l’état général a une influence considérable sur la décision d’extraction ou de conservation
- facteurs locaux : caries profondes ; dents fracturées non récupérables, dents incluses avec pronostic d’éruption non favorable ; dents surnuméraires pouvant interférer avec l’éruption correcte des dents adjacentes ; facteurs endodontiques (impossibilité de traitement canalaire, kystes maxillaires) ; facteurs parodontaux ; facteurs prothétiques ; facteurs orthodontiques ; facteurs esthétiques ; radiothérapie (extractions avant traitement) ; affections malignes.
- facteurs psychologiques : la coopération et la motivation du patient sont déterminantes pour optimiser le succès thérapeutique
Anesthésie
L’analgésie de contact permet de rendre indolore la pénétration de l’aiguille. Elle s’effectue à l’aide d’un gel ou d’une pommade de benzocaïne ou de lidocaïne.
Aujourd’hui les aiguilles utilisées sont très fines et quasi indolores; les produits utilisés sont très efficaces et assurent une absence complète de douleur pendant l’intervention;
L’analgésie d’infiltration assurera l’analgésie du nerf maxillaire ou mandibulaire.
Les solutions anesthésiques sont associées à des vasoconstricteurs dont le rôle sera :
- d’augmenter la durée d’action de l’analgésique
- d’améliorer la qualité de l’analgésie et de l’hémostase
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| Analgésie : vue clinique |
Le choix de la solution anesthésique va dépendre de la durée et de la nature de l’intervention ainsi que de l’histoire médicale du patient.
Pour des patients de 70 à 80 ans, la quantité totale injectée sera diminuée d’un tiers. Au-delà, elle sera réduite de moitié.
Extraction de dents non incluses
L’extraction n’est pas une finalité en soi, le praticien doit prendre part activement à la réalisation du plan de traitement après la chirurgie. Le but est donc de minimiser les conséquences de l’extraction sur les tissus parodontaux et les dents adjacentes.
Extraction des racines fracturées
L’objectif est toujours de conserver l’os (éviter toute alvéolectomie), afin d’avoir la possibilité ensuite de remplacer la racine par un implant.
Si la perte osseuse est trop importante il faudra envisager un comblement osseux.
Extractions multiples
Avant de réaliser des extractions multiples, il faut considérer :
- l’état parodontal des dents à extraire
- le traitement prothétique envisagé
Elles seront effectuées par quadrant.
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| Séparation de racines d’une molaire mandibulaire. Le concept de chirurgie plastique parodontale vise à obtenir, après cicatrisation, un terrain favorable à la suite du traitement. |
Dents incluses
Une dent qui n’a pas fait son éruption à la date normale dans la cavité buccale est dite incluse.
Qu’elle soit incluse ou non, lorsque son éruption est arrêtée par un obstacle, elle est dite enclavée.
Une dent située à distance de son site normal d’éruption est dite ectopique.
Traitements
Différentes options thérapeutiques peuvent être envisagées :
- abstention thérapeutique et surveillance de la dent incluse
- dégagement avec tractation orthopédique (essentiellement les canines)
- transplantation de la dent
- extraction de la dent incluse
Techniques opératoires
Les dents les plus fréquemment incluses sont les dents de sagesse.
Techniques d’incision : quel que soit le tracé, l’incision doit être continue, nette et profonde jusqu’à l’os.
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| Traitement chirurgical pour une dent de sagesse en désinclusion.A) Incision en enveloppe. b) décollement d’un lambeau d’épaisseur totale. Une lame malléable est insérée entre le lambeau et l’os afin de protéger le nerf lingual.Séparation de racines d’une molaire mandibulaire. |
Suture
La suture est un ensemble de points permettant de rapprocher et d’immobiliser les berges de la plaie afin de :
- faciliter la cicatrisation
- prévenir l’hémorragie postopératoire
- éviter la contamination de la plaie par des débris alimentaires
Elle est réalisable quant il y a eu incision des tissus, mais lors d’une extraction simple elle n’est souvent pas possible ou alors on effectue des points de rapprochement des berges.
L’application des techniques de suture sera fonction de chaque cas clinique. La technique de suture doit être simple dans sa conception, facile dans sa réalisation et efficace dans son résultat. Le point de suture simple est le plus fréquemment employé en chirurgie implantaire.
Les fils peuvent être résorbables ou non.
Les points de suture
On distingue :
– les points simples (en O, en 8)
– les points combinés (en X, en U horizontal ou vertical)
– les sutures continues (surjets)
– les structures discontinues (matelassier, en ancre …)
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| Suture liée : le noeud est fait du même côté que le point d’arrêt |
